INSCRIPTIONS 2021
2022

FORMULAIRE D'INSCRIPTION PAR FAMILLE
(première inscription ou complément d'inscription)

Nom de la personne responsable
Prénom de la personne responsable
Adresse complète
Téléphones
Email

INSCRIT 1
Nom
Prénom
Homme :
Femme :
Date de naissance :
Adhésion :
Activité 1

Activité 2
Activité 3 Activité 4
Précisions, commentaires

INSCRIT 2
Nom
Prénom
Homme :
Femme :
Date de naissance :
Adhésion :
Activité 1

Activité 2
Activité 3 Activité 4
Précisions, commentaires

INSCRIT 3
Nom
Prénom
Homme :
Femme :
Date de naissance :
Adhésion :
Activité 1

Activité 2
Activité 3 Activité 4
Précisions, commentaires


Autorisation de diffuser les photos des adhérents prises dans le cadre de leurs activités au Foyer Rural
Oui :     Non :

Autorisation d’intervention d’urgence en cas d’accident

En inscrivant une personne à une des activités du Foyer Rural d'Arbusigny, vous autorisez le responsable ou l'animateur de l'activité à prendre toute toutes les mesures nécessaires en cas d’accident et faire appel aux services des pompiers et éventuellement au médecin disponible le plus proche.


Personne à contacter en cas d'urgence (autre que la personne responsable)

Informations médicales utiles (allergies, contre-indications, ...)